Efter fallet från balkongen på boendet i våras
SÖDERSTRÖMSGÅRDEN | En person med demens hoppade från en balkong från Söderströmsgården och fick omfattande skador.
En pojke blev vittne till händelsen. IVO behandlar nu en Lex Sarah-anmälan om händelsen i våras.
MN berättade redan i våras om hur en person med demens hoppade från en balkong på boendet. Larmet på balkongdörren var avaktiverat och händelsen upptäcktes först efteråt, men inte av personalen.
Det var en pojke som såg händelsen en söndag i mars.
Det skriver nyhetsbyrån Siren som tagit del av socialnämndens anmälan till IVO, Inspektionen för vård och omsorg.
Idag kommenterar Hien Duong, verksamhetschef inom kommunens äldreomsorg, det inträffade och vad som har gjorts för att liknande händelse inte ska inträffa.
– Mot bakgrund av det inträffade har verksamheten genomfört en översyn av rutinerna för individuella riskbedömningar samt en kvalitetssäkring av processerna för att säkerställa rätt bemanning utifrån den enskildes behov och förutsättningar, skriver Hien Duong i ett mejl till tidningen.
Dagen efter händelsen ringde pojkens mamma till enhetschefen och berättade vad hennes son hade sett. Då förstod enhetschefen att det var samma person som hade hittats ute dagen före som hade hoppat från balkongen, eftersom skadorna var så pass omfattande. Händelsen inträffade under överrapportering mellan skift när de boende var utan tillsyn. Fyra personer arbetade på avdelningen och märkte snabbt att personen var borta när de blev klara med avrapporteringen.
Personen fick omfattande skador och behövde ambulanssjukvård.
Enligt socialnämndens anmälan till IVO hade personen nyligen flyttat in på boendet och hade beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom.
Personen ville hem till sin fru och hade tagit med sig kläder. Larmet på balkongdörren var avaktiverat och personen hade inga individuella larm såsom ledsagarlarm eller rörelselarm.
Socialnämnden i kommunen bedömer att missförhållandet har samband med brister i verksamhetens tillsyn, riskbedömning och säkerhetsåtgärder. Det har inneburit att personens behov av skydd och trygghet inte har tillgodosetts i tillräcklig omfattning.
– Om en händelse bedöms utgöra ett allvarligt missförhållande eller en påtaglig risk för ett allvarligt missförhållande gör socialnämnden en lex Sarah-anmälan till Inspektionen för vård och omsorg. Detta är en viktig del av socialnämndens systematiska kvalitets- och förbättringsarbete, skriver Hien Duong vidare i mejlet till tidningen.
Sedan händelsen har bemanningen utökats. Avdelningen bemannas nu med tre vårdpersonal dagtid och tre vårdpersonal kvällstid samt en vårdpersonal enbart på avdelningen nattetid. Tidigare var ordinarie bemanning två vårdpersonal dag och kväll, och en nattetid som delades mellan två avdelningar.
Man har kommit fram till att verksamheten saknar digitalt strukturerat underlag för riskgranskning av den enskilde och systemstöd för digital dokumentation av riskgranskning kopplad till skydds- och begränsningsåtgärder.
Behov har också identifierats av utbildningsinsatser samt kartläggning av teamarbetet mellan olika professioner i samband med beslut om skydds- och begränsningsåtgärder. Vidare, skriver nyhetsbyrån Siren, har en checklista för kontroll av larm införts.
Söderströmsgården är ett särskilt boende för äldre som leds av en enhetschef och en biträdande enhetschef. Enheten har 17 medarbetare varav sex undersköterskor, tre vårdbiträden, fem sjuksköterskor, en läkare, en arbetsterapeut och en fysioterapeut.
